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关于**社区关于新型冠状病毒肺炎的疫情调查

已结束开始时间: 2020-02-05 00:00:00 完结时间: 2020-02-15 00:00:00

新年好！**社区、**党支部正在全面摸排从湖北地区返回人员或曾接触湖北地区人员，请您如实按照统计选项进行填写，望广大业主给予支持和配合，谢谢！

*姓名 :

*性别 :

*电话 :

*年龄 :

*家庭人口数 :

*楼栋号 :

*单元号 :

*房号 :

议题1：您的房屋用途:

1. 自住

2. 父母或亲戚在住

3. 出租

议题2：您目前在什么位置

1. 本小区

2. 亳州其他小区

3. 亳州以外城市

议题3：您家情况

1. 所有成员身体正常

2. 有感冒或发热症状

3. 有疑似

4. 有确诊

议题4：您家有没有从湖北返回或接触过湖北的人

1. 有

2. 没有

3. 没有但知情其他邻居有

如有其他情况要反馈，请留言

投票已结束

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